Subjetivo

Paciente refiere

• ! ES TRIAJE 2 SEGUN LA NORMATIVA
  • Execpto cuando hay signos fisicos o psicologicos que pongan en peligro su vida

Diferenciar

• **CODIGO FUCSIA MAYOR A 72 HORAS vs Menor de 72 horas
  • después de las 72 horas ya no
    • se hace profilaxis pero si la pruebas de ITS
    • se hace prueba para detectar espermatozoides
    • se hace recolección de muestras

examen fisico

• Inspección de prendas
  • Elementos o fluidos: pelos, manchas, semen, sangre
  • Evidencia traza: fibras, material vegetal, tierra
  • Ropa interior con orificios, rupturas, desgarros, salpicaduras
• ! hacer quitar la ropa con la paciente de pie sobre un papel blanco para que todo lo que caiga se embale
  • se debe mantener cubierta a la paciente con una bata
• Describir lesiones
  • TIPO, TAMAÑO, COLOR, FORMA
  • Buscar Lesión patron (correlaciona con un objeto causal)
    • ej. Mordedura, Suela de zapato
• Registrar estado de uñas y cortarlas
  • guardarlas en sobres de papel diferenciando la derecha de la izquierda
  • Tomar muestra del lecho subungueal
• Registrar
  • ruptura dental
  • estado de la mucosa oral
• Tomar en bolsas de papel
  • Frotis con escobillon en la zona retromolar y surco mucogingival
  • Muestras de los espacios interdentales utilizando seda dental
  • Frotis Vaginal
  • Frotis Anal
  • Vello Pubico
  • Sangre en tubo tapa lila con EDTA
  • Muestras toxicologicas
    • sangre en tubo tapa gris
    • muestras de orina en frascos de plastico
• ! Rotular cada muestra con
  • nombre de la victima
  • tipo de muestra
  • sitio anatomico
  • numero de historia clinica
  • fecha y hora de recolección
  • responsable de la recolección
• ! embalaje
  • los escobillones se deben embalar en tubos de ensayo esteriles en seco
• ! Se deben almacenar
  • refrigeración hasta 2 días
  • congelación >2 días
  • EXCEPTO: las muestra de sangre liquida
• Buscar muestra de saliva con escobillon (humedecer el escobillon)
  • cuello
  • senos
  • gluteos
  • area perianal

Examen Genital y Anal (SIEMPRE ACOMPAÑADO DE UNA ENFERMERA)

VULVA, HIMEN, Y VAGINA

• ! La especuloscopia no es de rutina
  - Solo cuando hay sangrado activo de los genitales que no encontramos el origen
  - Después de una penetración vaginal
  - Sospecha de ITS
• Registrar (también tomar fotos)
  • Hacer maniobra de Riendas
    • Tipo de himen
    • solo se habla de himen distesible o dilatable cuando ya tuvo menarquia
    • Integridad del himen
      • solo hast los 10 días se puede ver sangrado y bordes blanquecinos (proceso de cicatrización) en el himen
      • Entre las 4 y las 8 son los sitios más frecuentes de desgarro
  • $ Es util ponerla a pujar para ver mejor el himen
  • Lesiones en el introito
• Tomar muestra de
  • mucosa genital
  • vello pubico sobre papel blanco
• Registrar signos clinicos de ITS

Ano

• Describir
  • Alteración de los bordes radiados (aplanamiento o borramiento)
  • Signo de Wilson Johnston
    • desgarro de forma triangular con base en el margen anal y vértice en el periné
  • Disminución del tono del esfinter anal externo
  • Forma
  • Tono (normal=cerrado)
  • Pliegues
  • Lesiones

Revisar y registrar caracteristicas del embalaje

Características del embalaje

• (tipo y material)
• condiciones (cerrado, abierto, seco, mojado, etc.)
• estado de integridad de los empaques
• cintas y sellos de seguridad que protegen la evidencia física
• los cuales no deben presentar cortes o alteraciones
• verificar que el rótulo no presente tachones o enmendaduras.

Examen Mental

alerta, porte adecuado/ inadecuado, higiene adecuada/ pobre, colaborador/ suspicaz/, animo eutimia/ hipotímico/ hipertímico/ euforia/ plano/, atención euprosexico/ hiperprosexico, hipoprosexico, disprosexico, orientado en persona y lugar, orientado en tiempo espacio y persona, actividad motora normal, inquietud, piernas inquietas, aumentada, agitación psicomotora, memoria conservada/ amnesia anterógrada/ amnesia retrógrada/ alterada a corto plazo, niega alucinaciones auditivas , visuales, sensitivas sin actitud alucinatoria / alucinaciones simples (sombras, murmullos, voces susurros incomprensibles) complejas (ve personas completas, dan órdenes, instrucciones), pensamiento sin alteraciones de contenido curso o velocidad, lógico sin ideas delirantes, niega ideas de muerte y suicidio estructuradas en el momento de la evaluación ( ideas de muerte/ ideación suicida/ delirios de grandeza, persecución/ paranoides/ sobre valoracion de ideas/ eupsiquia/ bradipsiquia/ taquipsiquia/ pensamiento desordenado/ fuga de ideas/) Lenguaje coherente/ locuaz/ circunstancial/ logorrea/ mutismo / prosodia adecuada/ disminuida/ ausente/ tono elevado/ bajo/ adecuado, juicio y raciocinio conservado, inteligencia impresiona promedio/ inferior, introspección pobre/ nula/ buena/ parcial, prospección incierta/ en construcción/ adecuada

Análisis

Paciente de XXX se

SI NO HAY HALLAZGOS AL EXAMEN FISICO NOOOOO SE PUEDE DESCARTAR EL ABUSO SEXUAL

Valoración de riesgo de ITS
Valoración de reisgo de VIH
Valoración de Riesgo de Embarazo

Previo al examen físico la paciente firma consentimiento informado

Se hace entrega de la recopilación de evidencia medicolegal a policia judicial
Se realiza asesoría y orden para prueba de VIH, Serología para sifilis , Toma endocervical para Thayer Martin , Muestra de sangre en busca de antigenos contra hepatitis B, y Busqueda de espermatozoides en frotis de XXX
Se administra profilaxis para ITS /// Se administra tratamiento para ITS
Se realiza asesoría y administración de anticoncepción de emergencia: Levonosgestrel 2 tabletas de 0.75mg dosis unica via oral
Se da información sobre derecho de interrupción voluntaria del embarazo
Se pide valoración por psicología, trabajo social y medicina legal
Se diligencia ficha de notificación epidemiológica
Se envia correo sobre lo ocurrido a la seguradora de la paciente
Se realiza llamada a Policia de infancia y adolecencia /// CAIVAS

ordenes

Hospitalizar
Canalizar
Hemo leucograma, creatinina, BUN, ALT, AST, Albumina, Fosfatasa alcalina, GGT
Se ordena Profilaxis contra ITS con:

• Ceftriaxona 500 mg . (1 ampolla) dosis unica via intramuscular
• Metronidazol 2 gr. (4 tabletas) dosis unica via oral
• Azitromicina 1 gr. (2 tabletas) dosis unica via oral
• Penicilinaa Benzatinica 2.400.000 UI via intramuscular (SOLO SI ESTA EMBARAZADA)
  Se ordena Anticonceptivo de emergencia:

Órdenes al Alta NNA:
Cita de control por pediatría en 15 días, 1 mes, 3 meses y 6 meses
Cita de control por psicología al mes y 3 meses
Repetir VIH a los 15 días, 3 meses, 6 meses y 12 meses
Pendiente cultivo Neisseria gonorrhoeae
Pendiente anticuerpos Hepatitis B
Zidovudina 10 cc cada 12 horas por 28 días
Lamivudina 8.8 cc cada 12 horas por 28 días
Ritonavir/Lopinavir 2.8 cc cada 12 horas por 28 días